보험청구를 위한 병원심사는 어떻게 진행되나요?

건강보험심사 평가원의 진료비 청구 심사 과정은 아래와 같습니다.

1. 청구명세서 접수

의료 공급자가 건강보험 심사평가원의 진료비 청구 프로그램을 이용하여 청구 전에 청구 파일을 점검합니다. 다음으로 건강보험심사평가원에 직접 청구한 뒤, 심사 결과를 통보받습니다.

2. 전산 점검

모든 청구명세서의 환자 상병코드, 청구코드 및 가격의 오류 등에 대한 점검이 이루어집니다.

3. 인공지능 전산심사

심사직원의 심사 기준을 인공지능에 적용하여 로직화된 전산프로그램으로 자동화 심사를 진행합니다. 모든 진료 내역은 7단계로 전산심사를 거치게 됩니다.

4. 전문심사

청구에 착오가 있는 경우나 전문의학적 판단이 필요한 경우는 심사자가 직접 심사를 진행합니다. 1차적으로 심사직원에 의해 심사가 이루어지고, 전문의학적 판단을 위해 해당분야의 전문의사가 심사를 진행합니다. 마지막으로는 여러 전문가가 모여 적정성 여부를 심사하는 심사위원회 심사가 있습니다.

5. 심사 사후 관리

심사 완료된 것들 중 추가적인 심사가 필요한 경우 지급된 비용을 환수하고 진행합니다. 심사결정에 대하여 수용할 수 없다고 판단되는 경우에는 관련 자료를 첨부하여 이의신청할 수 있습니다.