고수에게 자주 묻는 질문

• 보험금 청구 준비물을 알려 주세요.

  보험금 청구는 어떤 보험이냐에 따라 준비 서류가 달라집니다. 공통 서류로는 보험금 청구서, 개인(신용)정보 처리 동의서, 수익자 통장, 수익자 신분증(주민등록증, 운전면허증, 외국인등록증)이 있습니다.

  • 사망

  1. 사망 진단서: 사망진단서(시체검안서) 원본 또는 사본이 필요합니다. 사본인 경우 피보험자 기본증명서(상세) 첨부가 필수입니다.

  2. 사망 수익자가 미지정인 경우 상속관계 확인 서류인 가족관계증명서가 필요하며 상속인이 다수인 경우 대표 수익자 지정동의서를 작성해야 합니다. 사망수익자가 미성년자인 경우 친권자의 인감 증명서, 위임장, 친권확인서류(기본증명서, 가족관계증명서)가 있어야 합니다. 

  3. 사망자가 여성인 경우 제적등본, 전 호주 제적 등본이 필요합니다.

  • 장해

  1. 후유장해진단서

  2. 일반진단서: 만성 신부전, 사지절단, 인공관절 치환, 비장/안구 적출, 심장/폐/신장/간장의 장기이식의 경우는 일반 진단서로도 제출 가능합니다. 수술명, 수술일자가 기재되어야 합니다.

  • 진단

  1. 암 진단: 진단서와 조직 검사 결과지, 방사선 판독지(간암, 폐암, 췌장암 등의 경우), 골수검사 결과지(백혈병의 경우)가 필요합니다.

  2. 뇌졸중, 급성심근경색 진단: 진단서와 MRI/CT 판독 결과지 (뇌졸중), 심혈관조영술기록지(급성심근경색), 심장효소 검사결과지(급성심근경색)가 필요합니다.

  • 입원, 통원, 수술, 골절, 치아 치료

  1. 입원: 진단서, 입퇴원확인서 중 하나가 필요합니다. 질병코드와 입원 기간은 필수로 기재되어야 합니다.

  2. 통원: 일반 통원의 경우 진단서, 통원확인서, 진료확인서, 소견서, 진료차트, 처방전 중 하나가 필요합니다. 치과/안과 통원 또는 응급실 내원 진료비의 경우 일자별 진료비 계산서가 필요합니다.

  3. 수술: 수술 확인서가 필요합니다. 수술 내용이 상세하게 기재되어야 하며, 진단서 또는 수술기록지로 대체 가능합니다.

  4. 골절: 진단명, 수술 코드, 골절일자가 기재되어 있는 진단서가 필요합니다. 진료확인서, 소견서로 대체 가능합니다.

  5. 치아 치료: 치과치료 확인서 또는 치과치료진단서, 치과진료기록 복사본이 필요합니다.

  • 실손

  1. 보험금 청구 서류: 종이 청구서, 모바일 앱 청구서 둘 다 가능합니다.

  2. 보험금 증빙서류: 신분증, 진료비 영수증, 진료비 세부내역서, 약제비 영수증, 처방전, 입원확인서, 진단서가 필요합니다.

• 손해사정사가 무엇인가요?

  손해사정사는 보험 가입자가 사고로 인해 손해가 발생했을 때 손해액을 결정하고 보험금을 객관적이고 공정하게 산정하는 일을 합니다. 신체 손해사정사, 재물 손해사정사, 차량 손해사정사로 나누어집니다.

  • 신체 손해사정사: 신체와 관련된 모든 보험사고의 손해사정 담당

  • 재물 손해사정사: 보험사고로 인한 재물과 관련된 재산상 손해액의 손해사정 담당

  • 차량 손해사정사: 자동차 사고와 관련된 손해사정 담당

  주로 사고 발생에 대한 정확한 자료를 수집하여 분석하고 보상범위를 결정하기 위해 보상협상사무원의 보고서를 조사하거나 보험 사례와 판례들을 검토합니다. 보험청구가 무리 없이 진행될 수 있도록 보상 청구한 내용이 타당한지, 협상이 회사의 관례와 절차에 따라 잘 이루어졌는지 확인합니다.

  
  

• 보험청구를 위한 병원심사는 어떻게 진행되나요?

  건강보험심사 평가원의 진료비 청구 심사 과정은 아래와 같습니다.

  1. 청구명세서 접수

  의료 공급자가 건강보험 심사평가원의 진료비 청구 프로그램을 이용하여 청구 전에 청구 파일을 점검합니다. 다음으로 건강보험심사평가원에 직접 청구한 뒤, 심사 결과를 통보받습니다.

  2. 전산 점검

  모든 청구명세서의 환자 상병코드, 청구코드 및 가격의 오류 등에 대한 점검이 이루어집니다.

  3. 인공지능 전산심사

  심사직원의 심사 기준을 인공지능에 적용하여 로직화된 전산프로그램으로 자동화 심사를 진행합니다. 모든 진료 내역은 7단계로 전산심사를 거치게 됩니다.

  4. 전문심사

  청구에 착오가 있는 경우나 전문의학적 판단이 필요한 경우는 심사자가 직접 심사를 진행합니다. 1차적으로 심사직원에 의해 심사가 이루어지고, 전문의학적 판단을 위해 해당분야의 전문의사가 심사를 진행합니다. 마지막으로는 여러 전문가가 모여 적정성 여부를 심사하는 심사위원회 심사가 있습니다.

  5. 심사 사후 관리

  심사 완료된 것들 중 추가적인 심사가 필요한 경우 지급된 비용을 환수하고 진행합니다. 심사결정에 대하여 수용할 수 없다고 판단되는 경우에는 관련 자료를 첨부하여 이의신청할 수 있습니다.